冒小燕医生的科普号

上海交通大学附属第九人民医院辅助生殖科秉承“高效、安全的促排卵方式”促排卵，使得众多高龄、外院反复失败的生殖困难患者能够顺利拥有属于自己的宝宝。这与我们科宫腔镜高效的手术治疗手段也是分不开的。今天向大家介绍九院生殖科宫腔镜七大特色：其一，宫腔镜术中全程冷刀处理。术中若发现内膜息肉、内膜增生、宫腔粘连及宫内残留物，即时使用微型剪刀治疗，不使用能量器械如电切等，最大程度保护正常的功能内膜。其二，术中不扩宫。我们宫腔镜手术精挑最细宫腔镜设备，不扩宫颈，减少不适感。且不扩张宫颈管，能够最真实的展示宫腔内膜原始情况，并减少将来宫颈机能不全发生的风险。其三，采用独创技术准确判断输卵管通畅情况。采用宫腔镜联合超声显影检查输卵管通畅性，结果明显优于常规的输卵管通液、输卵管碘油造影，且术中对宫腔病变即时处理，术中无射线辐射，不使用含碘显影剂。术后次月即可以怀孕，术后妊娠率高。其四，宫腔镜手术采用局麻或者静脉镇静镇痛，术中全程清醒，手术医生会即时告知术中情况。患者对自身情况会充分了解。其五，术中不常规诊刮，充分保护内膜。一般妇科的人流术后，术中刮宫比较充分，术后内膜很薄，术后不会长时间阴道流血。而我们宫腔镜术中非常重视有功能的正常内膜，只针对异常内膜处理，因此术后有淋漓出血为正常现象。其六，必要时放环。我科目前针对一些重度宫腔粘连的患者采用上环来防治粘连复发、改善内膜。使用的宫内节育器是含铜宫形环，与子宫形状贴合好，不同于外院使用的其他宫内节育器，对内膜改善起了重要作用。其七，宫腔治疗的特色。反复种植失败、反复薄型内膜、重度宫腔粘连的困难患者，一直是生殖科医生比较棘手的问题，也是我们关注的对象。我们一直在想办法解决这些患者的内膜问题，目前通过宫腔治疗手段来提高术后妊娠率。上海市第九人民医院生殖辅助科，为您给未来宝宝的打造第一个干净整洁的家。

为方便病人，减轻病人的医疗负担，上海九院辅助生殖科不设专家门诊，不限号，全部挂普通号。上海九院执行主管医生负责制，如果对主管医生不满意，可以换其他医生。初诊病人尽量带好以往的看病资料，夫妻同时就诊。带好身份证，这样你可以用自助挂号机挂号。上海九院辅助生殖科主要采用非降调节的轻微刺激技术做试管婴儿，强调安全、高效、少干扰，是中国自然周期、轻微刺激技术的领导者、推广者，是中国玻璃化冷冻技术的领导者和推广者。我们用独特的技术、不一样的策略来治疗不孕症，获得很高的效率。

什么是好的试管婴儿技术？ 什么都要最好的！找最好的医院、找最好的医生！ 其实这个世界上没有什么是最好的，“好”只是相对而言。就拿手机来说吧，什么手机最好？苹果手机最好吗？苹果手机的毛病一大堆：昂贵、系统封闭、短信管理、通信录管理都不好，很多视频格式不兼容，等等！如果你问出租车司机，抢订单苹果手机肯定不行，反应太慢！ 从技术的角度看，辅助生殖分为传统试管婴儿技术和非传统试管婴儿技术。 传统试管婴儿技术目前还是主流，这种技术大量用药，瞄准的是新鲜移植。如果掌握的好，挑选预后好的病人做，新鲜移植的妊娠率可以达到50%左右，甚至达到60%。但传统试管婴儿技术的弊端很多：长期、反复、大量的药物注射；费用昂贵；只适合卵巢功能好的病人，对卵巢储备低下的病人不适合；卵巢过度刺激发生率4-7%，严重的会危及生命。 非传统试管婴儿技术是最近十年发展起来的新技术，最大的特点是以冷冻移植为目标、不采用传统的降调节超排卵技术。这类技术既适合卵巢功能好的病人，又适合卵巢功能差的病人，解决疑难病人的能力比传统试管婴儿技术要强大很多。促排卵注射时间短、费用低、并发症低，几乎没有卵巢过度刺激，宫外孕的发生率也大大降低。如果按照同样的病人条件做比较，成功率高于传统试管婴儿技术。胚胎移植是在自然周期进行的，胎儿在生理的激素环境中孕育，符合自然，孕期并发症减少。非传统试管婴儿在目前只掌握在少数中心手上，技术不普及；取卵后不能马上移植，冷冻移植要分开进行，这可能是它的缺点。但我们也做过测算，非传统试管婴儿技术不用降调节，不需要频繁的监测降调节的效果和促排卵反应，所以病人到医院就诊的总次数是减少的。

有朋友问我：我的月经很正常，基础体温双相，为什么总是不怀孕。 卵泡生长至一定时期后内部黄素化，但无真正排卵发生，引起一系现象称为未破裂卵泡黄素化(LUF)。若月经周期中反复多次出现LUF现象，影响了受孕能力导致不孕症，称为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)，属于卵巢性不孕。 其诊断方法 ①基础体温(BBT )呈典型双相。 ②月经规律,黄体期血孕酮水平升高。 ③宫颈黏液或子宫内膜活检，有正常的组织分泌象。 ④B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵(于月经第5天起行阴道B超检查，以后每1～2天检查1次，观察卵泡发育情况，预测排卵t3后未见排卵的征象，肌肉注射HCG 10 000 U后卵泡继续长大或存在。具体判断标准：发育正常的卵泡不破裂而持续性增大；包膜逐渐增厚，界限模糊，张力降低；囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点；直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失)。B超图像分为两型：小卵泡黄素化型(在预计排卵日卵泡体积不变，卵泡直径小于17 mm，持续数月，卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型(预计排卵日卵泡体积不变，囊泡壁渐渐增厚。2～4 d内卵泡内充满大量强光点，然后逐渐消失，卵泡直径在25 mm左右或表现为预计排卵日卵泡体积过度增大，直径可达31～50 mm，子宫直肠窝没有游离液出现）。 以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS所致的不孕症。 ⑤排除其他原因所致不孕不育。

上海市第九人民医院辅助生殖科作为全国知名的生殖中心之一，是很多高龄、反复种植失败、宫腔粘连患者的圆梦之地。九院宫腔镜本着安全、保护、无损伤的原则，与同行相比，存在以下特色： 第一，不预约，当天来的患者检查没问题的情况下，尽量当天完成手术； 第二，不扩宫，小镜头直视下通过自然管腔进入宫腔镜，视野清晰，不会对宫颈有损伤； 第三，全程微型剪刀定点直视下操作，无热能量损伤。我们的宫腔镜遵循自然，减少干扰，最大限度地保护宫腔正常内膜组织； 第四，科室开创宫腔镜联合输卵管超声显影，能最准确的判断输卵管情况，提高自然怀孕机会。 如果是外院患者，想更好的判断输卵管通畅情况，可以选择我们；如果是外院宫腔镜操作失败（有一些患者外院宫腔镜操作时镜头未能成功进入宫腔），可以选择我们；如果是反复种植失败，可以选择我们；如果是宫腔粘连，没有好的治疗手段，可以选择我们。一旦你选择我们，一定会竭尽全力帮助你。祝大家好孕。 小贴士：所有来宫腔镜的患者如果前一次月经不正常如量少、时间不对，一定在术前提前告知。

染色体是我们人类的遗传物质，人体的体细胞染色体数目为23对（46条），其中22对为男女所共有，称为常染色体；另外一对为决定性别分别为男性的Y染色体与女性的X染色体。一旦由于各种原因染色体的数目或结构出现异常，就可能引起严重的病变，称为染色体异常。数目异常是指染色体总数不是46条，如Turner综合征（45，X）、克氏综合征（47，XXY）等。结构异常是指染色体数目是正常的，但是存在染色体结构的重排，如相互平衡易位、罗氏易位、倒位等。平衡易位染色体平衡易位又称为相互易位（Reciprocal translocation），是指人体两条染色体发生断裂后相互交换，形成两条新的衍生染色体，基因总数未丢失在人群中携带率约为1/500,尽管，携带者大部分平衡易位对基因表达和个体发育无严重影响。但这种夫妇自然流产率很高，例如在自然流产3次以上的夫妇中，比例约为4.7%。平衡易位携带者妊娠风险与遗传咨询染色体平衡易位虽然引起染色体片段位置的改变，但基因总数并没丢失，一般情况下不会引起明显的遗传效应。但如果夫妇中有一个是平衡易位携带者，由于生殖细胞在减数分裂时可产生不平衡的配子，这些配子与正常配子结合可能会导致：流产、死胎、畸形或染色体异常胎儿。有研究认为从严格理论上讲染色体平衡易位携带者可产生36种配子，但是目前广为流行的说法是：平衡易位染色体理论上可以形成18种配子，其中一个完全正常配子（1/18），一个与亲代相同的染色体易位配子（1/18），这两种情况得到的胚胎是可以健康的，简单的说，就是：夫妇中有一个是平衡易位携带者，其胚胎理论上有九分之一的可能是能存活的健康胚胎。很多平衡易位携带者通过遗传咨询听到上面这个几率都会心灰意冷，但从临床上染色体平衡易位携带者行PGD（胚胎种植前遗传学诊断）的结果来看，可供移植胚胎（正常或和亲代相同核型）的概率远远大于理论值九分之一。有学者表示染色体平衡易位患者家庭正常妊娠的总体概率在40%-50%左右。也有学者表示男性染色体平衡易位患者比女性染色体平衡易位患者更容易产生正常配子。罗氏易位罗氏易位（Robertsonian translocation）又称罗伯逊易位，是一种特殊的染色体重排类型，是指两个近端着丝粒染色体在着丝粒或其附近断裂后，染色体长臂融合成为一条染色体，两个断臂则构成一个小染色体，小染色体往往在第二次分裂时丢失。罗伯逊易位的特殊之处在于，由两条端着丝粒染色体短臂组成的小染色体不含有编码序列，即使丢失，对于个体表型也没有影响。这样，这些罗伯逊易位的携带者在易位以后缺少了一条染色体，它们的细胞内染色体总数只有45条，可是并不影响到个人的身体健康，也看不出任何异常表型，与我们上面所说到的平衡易位一样，这种罗伯逊易位在遗传物质层面也是“平衡”的。罗氏易位主要发生在5条近端着丝粒染色体（13、14、15、21和22号染色体）上。人群发生率约为1.23/1000，约占不孕人群的2%-3%。罗氏易位携带者妊娠风险与遗传咨询夫妇中有一个是罗氏易位携带者时，理论上，最多有1/6的可能性能产生染色体完全正常的胚胎；亦有1/6的概率产生罗氏易位携带胚胎，可移植胚胎为2/6（33.3%）；剩下还有4/6的概率是染色体不平衡胚胎，即临床上通常表现为妊娠困难，妊娠过程中反复流产，或染色体异常患儿出生。这种占大部分的非平衡配子也是易位携带者出现妊娠困难或者妊娠过程中反复流产的原因，甚至导致染色体拷贝数异常的21-三体综合征，13-三体综合征等先天缺陷患儿的出生。倒位染色体倒位（Inversion），顾名思义，是指染色体中的某个片段“颠倒”了。在同一染色体上某一个片段作180°的颠倒后重接，造成染色体上基因顺序的重排。如果颠倒的片段包括着丝粒在内称为臂间倒位（Pericentric Inversion），不包括着丝粒的倒位称为臂内倒位（Paracentric Inversion）。由于染色体倒位只是涉及到片段的断裂重接，本身的遗传物质没有丢失，因此染色体倒位通常也属于平衡性的结构异常。事实上，每条染色体都可以发生倒位，但发生率很低，一般为0.05%-0.09%。倒位携带者妊娠风险与遗传咨询倒位携带者生育后代的四种可能（各为25%）孩子为完全正常染色体胎儿孩子继承和父母一样的倒位，为倒位携带者夫妇很难怀孕或出现不孕不育问题妊娠失败、反复流产或出生缺陷患儿出生染色体倒位者在减数分裂过程中经过配对交换，可形成４种配子：一种为正常(1/4)，一种为倒位(1/4)，这两种情况得到的胚胎是可以存活的，加起来就是2/4（50%），另两种2/4则带有部分序列的重复和缺失，得到的胚胎不能存活。一般来说，倒位越短，则重复和缺失的部分越长，配子和合子正常发育的可能性越小，临床表现为不孕不育、流产、死胎的比例高，分娩出异常儿的可能性小；反之，倒位片段越长，则重复和缺失的部分越短，其配子和合子正常发育的可能性越大，分娩出先天性畸形儿的风险越大。在人类中也发现很多倒位不会导致不平衡配子的产生，如1号染色体、9号染色体、16号染色体等，这些染色体的臂间倒位通常发生在没有功能的异染色质区域，倒位的片段小、减数分裂过程中通常不会导致配子染色体异常的发生，所以此类倒位一般被认为是一种多态现象。其中，9号染色体臂间倒位（inv(9)(p12q13)）最常见，人群中的发生率约1%。这里需要特别指出的是，不是所有的1号、9号、16号染色体臂间倒位都属于多态现象，当倒位的片段较大，包含有更多的常染色质区域，还是有产生不平衡配子的风险的。

遗传性疾病的发病原因，我们将其分成三大类：1、染色体病；2、单基因遗传病；3、多基因遗传病。所谓染色体病是由于染色体的数目或结构异常而引起的一类疾病。我们知道，染色体存在于细胞核内，是遗传物质的载体，其主要成分是DNA（脱氧核糖核酸）。正常人体共有46条染色体，根据形态大小我们把它们配对成23对，其中一对染色体决定我们的性别，称为性染色体，男性为XY，女性为XX，其余22对（1-22号）染色体称为常染色体。生殖细胞（精子和卵子）的染色体数目与其他细胞（体细胞）的染色体数目不同，正常情况下他们只有23条染色体，当精子和卵子结合形成新生命时，两者的染色体又重新组合成23对，46条染色体，以保持人类染色体数目的恒定不变。因此，我们说子代的遗传性状一半来自父亲，一半来自母亲。如果精子或卵子的染色体受到年龄、环境或遗传等因素的影响，发生数目或结构的变化，即可产生胎儿的染色体病，出现严重的智力障碍及先天畸形，例如先天愚型就是患者的染色体数目比正常人多了一条。一些无家族先天愚型病史的家庭，生下先天愚型患儿，很可能与母亲的年龄过大，或长期受不良环境因素的影响等而导致生殖细胞在分裂过程中染色体数目发生异常有关。

在女性生殖领域内,促排卵治疗的目的是治疗妇科内分泌疾病和促进生育,其指征(适应证) 应严格掌握。1 闭 经闭经是一个很常见的症状,需要作促排卵治疗。首先应诊断闭经的原因并给以治疗,然后在治疗闭经的基础上促排卵,或促排卵本身就对闭经进行治疗。1. 1 下丘脑性闭经 对下丘脑性闭经的治疗就是使其恢复排卵的过程。引起下丘脑性闭经的原因有器质性和功能性两种,患者中以功能性多见。器质性疾病的患者常见器质性原因有:Kallmann 综合征(下丘脑神经核先天发育不良,表现有性腺发育不良、嗅觉缺如) 、Laurence-MoonBiedl 综合征(染色体畸变所致,表现为卵巢不发育、智力低下、肥胖等,还可伴有肢体畸形) 、Frohlich 综合征(颅咽管肿瘤压迫所致,表现为视力障碍合并垂体功能低下,有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状) 等,常伴有全身性和(或) 染色体异常,这些患者恢复排卵的可能性小,妊娠可能性更少,并不都有促排卵的条件。因此促排卵治疗主要用于功能性下丘脑性闭经的患者。功能性下丘脑性闭经现在日益增多,常见于年轻女性,原因有精神神经因素、消耗性疾病或精神性厌食症引起的严重营养不良、闭经溢乳综合征、剧烈运动(如年轻专业舞蹈员、运动员) 和药物性(如不恰当地服用减肥药、长期服用吩噻嗪类) 等。治疗目的有两种:①恢复月经, ②要求生育而促排卵。本文主要讨论后者。对要求生育,需要促排卵治疗的患者:以模拟正常月经周期中卵泡期促性腺激素释放激素(gonadotropinreleasing hormone , GnRH) 的脉冲分泌方式,以每90 分钟1 次的频率给予GnRH 皮下或肌内注射,是治疗下丘脑所致低促性腺激素性腺功能低下的首选治疗方式。原发性功能性的患者治疗效果最显著,可达到83 %～92 %的排卵率和20 %的妊娠率,6 周期治疗的累积妊娠率可达96 % ,多胎妊娠率为4 %～5 % ,流产率与自然妊娠类似。促性腺激(gonadotropin , Gn) 是另一类治疗下丘脑性闭经更有效的药物,与GnRH 相比较,Gn 的促排卵效果更为直接、有效,可以用人绝经期促性腺激素(human menopausal hormone , HMG) ,每支含有75U 促卵泡素(follicular stimulating hormone , FSH)和75U 促黄体生成(luteining hormone , LH) 。HMG治疗6 个治疗周期的累积妊娠率可高达89 % ,多胎妊娠率相对较高,有文献报道可高达30 % ,重度卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulation syndrome , OHSS) 的发生率约为4 % ,流产率高于自然妊娠和使用GnRH 治疗后,为10 %～28 % ,给予黄体支持能明显降低流产率。1. 2 垂体性闭经 垂体性闭经最常见的有三种原因:垂体损伤(如Sheehan 综合征、垂体手术、放射引起的损伤) 、垂体肿瘤(腺垂体肿瘤) 和空蝶鞍综合征。促排卵仅限于垂体损伤的患者,如Sheehan 综合征和垂体手术后。使用Gn 促排卵应是其首选的促排卵药物。可以单独使用FSH ,也可以使用HMG进行促排卵。药物使用方法和效果与下丘脑性闭经的患者类似。1. 3 卵巢性闭经 卵巢早衰(premature ovarian failure ,POF) 是指40 岁以前卵泡已经耗竭。2 卵巢功能紊乱由于卵巢功能紊乱、内分泌失调所致的排卵障碍占25 %～30 %。因此,应用促排卵药物促进卵泡发育、诱发排卵是治疗卵巢功能紊乱、内分泌失调的重要方法,但不是所有患者都需促排卵,必须根据不同情况而定。2. 1 无排卵性功能失调性子宫出血 在止血和调整月经周期治疗之后,应用促排卵的方法使之建立排卵周期,这样无排卵性功能性失调性子宫出血才算治愈。青春期和绝经过渡期的患者是否需促排卵方案要根据具体情况而定。这类患者多无生育要求,可用周期后半期孕激素治疗3～6 个月后,恢复正常周期;或用口服避孕药(oral contraceptive OC) 。OC 可将周期调整,部分患者在停避孕药后,由于下丘脑2垂体2卵巢轴从避孕药的抑制下解脱出来,卵巢功能反跳而恢复排但需排除使用OC 的禁忌证,并告知注意项。生育期有生育要求者,首选氯米芬(clomiphene citrate CC) 。如要达到怀孕目的,仍需排除男女双方其他生殖器官和功能的障碍。2. 2 黄体功能不足 黄体功能不足(luteal phase defect ,LPD) 表现为黄体期缩短,其原因是由于卵泡质量不好。生育期有生育要求的妇女,常因不孕来求治。在排除夫妇双方其他不孕的原因后,诱发排卵是治疗的首选。用氯米芬可促进卵泡发育,提高卵泡质量,排卵后黄体功能得到改善。3 多囊卵巢综合征据世界卫生组织的研究资料显示,世界上约有10 %～15 %的夫妇不育。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome , PCOS) 的发病率约占育龄妇女的5 %～10 %; 在无排卵性不孕患者中有30 %～ 60 %是PCOS。PCOS 患者是特殊人群,除无排卵外,常存在糖、脂代谢紊乱,胰岛素抵抗,高雄激素血症和肥胖等。PCOS 无论是否有生育要求,最基本的治疗是调整生活方式,肥胖者可参加运动,调节营养减肥。如果将体重减轻原来的5 %或更多,就能改变月经,有利于排卵;体重减轻达到正常范围,则可阻止PCOS 向远期的代谢综合征发展,如出现糖尿病、高血压和心血管疾病等不良后果。PCOS 是否要促排卵治疗需视以下情况而定。3. 1 青春期或生育期无生育要求者3. 1. 1 治疗的目的是使之转变成为有排卵的正常月经周期,避免雌激素对子宫内膜单纯刺激的不良后果,预防子宫内膜癌,改善高雄激素所致的多毛、痤疮等。这类患者首选OC。用OC 前要排除禁忌证,青春期女孩用药前应对本人及家长作好知情同意选择。3. 1. 2 对于没有高雄激素的临床表现,无胰岛素抵抗的患者可采用周期后半期单纯孕激素治疗,如醋酸甲羟孕酮等。3. 2 有生育要求者 PCOS 伴不孕患者要求促排卵治疗非常迫切,但治疗前应首先除外男女双方引起不孕的的其他原因,如精子质量不好和男方有生育功能障碍,女方可能引起不孕的疾病(常见的有输卵管阻塞、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等) 。否则,促排卵治疗会有盲目性,或者很难奏效。在完成有关不孕症方面检查的基础上,再作促排卵治疗,以求排卵后能达到受孕的目的。促排卵治疗一线用药:氯米芬;二线用药:在CC 有抵抗时,用HMG、高纯度FSH(HP2FSH) 。治疗欺间要连续阴道B 超检查、性激素检测。要在能够处理OHSS 和多胎妊娠减胎技术的医院进行。近年来发现PCOS 与女性的内分泌代谢紊乱有关,特别是肥胖患者中发生胰岛素抵抗、糖耐量异常的比例较高,胰岛素增敏剂,如二甲双胍也常与其他促排卵方法合用或单用。

问题 10:促进子宫内膜再生修复的措施?10-1 1. 雌激素的作用及用法:【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA 分离手术后 使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连 形成,降低复发概率(推荐等级 A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇 2~4 mg/d 或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级 C)。方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连 续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向 于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量 雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。剂量与时限:激素治疗时限通常为 2~3 个周 期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是 戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 d,后 7~10 d 加用孕激素周期用药[34];AAGL 指南推荐, IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸 雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级 B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达 成一致。重度 IUA 子宫内膜大面积损伤,大剂量雌 激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程, 促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内 膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在 有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者, 使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度 IUA 患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到 22.5%~ 100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改 [34] 善率则为63.8%~100.0% (证据等级I)。10-2 2. 羊膜及其作用:【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于 IUA 分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的 证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级 B)。羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度 IUA 治疗中 [37] 能够减少再粘连形成、改善月经量 (证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。10-3 3. 干细胞研究及存在的问题:【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明 (推荐等级 C)。子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度 IUA 原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, [41] 通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠 (证 据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干 细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕 激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。10-4 4. 其他促进子宫内膜再生的方法:【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善 IUA 分离手术后子宫内膜的再生有待进一步 研究的证实(推荐等级 C)。药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫 内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠 率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明 其理论依据及临床效果(证据等级IIb 或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合 生 物 反 馈 治 疗(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。该法通过刺激血管平滑 肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、 子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内 膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚 度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的 薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型 子宫内膜的治疗作用尚不得而知。11 问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳 IUA 分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级 C)。美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。12 问题12:IUA 手术后的随访形式及时间?【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并 排除影响妊娠的因素(推荐等级 C)。IUA 分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临 床面临的难题。大量文献报道,TCRA 术后再粘连 率在轻、中度 IUA 为 30%,重度则高达 62.5%[2,46]。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差 异较大。文献报道较多的是,每月 1 次随访直至 3 个 月,其后每 6 个月 1 次至 1 年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA 分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态 进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依 据。目前,对于 TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术 已达成共识,AAGL 推荐,术后 2~3 个月进行宫腔 形态的再次评估[5],也有术后 1 周或 1 个月进行宫腔 镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经 周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随 访评估[49]。◆ ◆ ◆五、IUA 手术后与生育的衔接13 问题 13:IUA 手术后如何选择受孕方式?【专家观点或推荐】(1)轻度 IUA,未合并子宫 腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人 工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖 技术治疗(推荐等级 C)。(2)中、重度 IUA 治疗后子 宫内膜厚度(增殖晚期)达到 7 mm 以上时,可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级 C)。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF 过程中,子宫内膜厚度>9 mm 时临床妊 娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚 期达到 7 mm 是实施辅助生殖技术的基本条件[50]( 证 据 等 级 I )。 但 是 ,临 床 实 际 中 ,子 宫 内 膜 厚 度≥6 mm 时,IVF 的妊娠率可达 67.7%;而内膜[51-52]厚度<6 mm时,妊娠率仅为28.6% (证据等级 IIc)。由于中、重度 IUA 患者 TCRA 术后子宫内 膜厚度很难达到 7 mm,即使宫腔形态恢复正常,已 经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于 目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是 3.7 mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖 技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度 IUA 患者 IUA 分离手术后,虽然子宫 内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复 种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关 并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。

作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为 Asherman 综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮 宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 62.5%[2],妊娠成功率仅 22.5%~33.3%[3-4]。由于国内对 IUA 研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年 美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照 加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健 工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法 进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证 医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。>>>>本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自 1 个高质量的随机 对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自 1 个设计 严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自 1 个设 计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照 研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;IIc:证据 至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相 关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的 或不连贯的证据支持;C:主要根据专家共识。◆ ◆ ◆一、IUA的发病机制及相关因素1问题1:IUA 的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成 期、组织重建期 3 个短暂重叠的时期;由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。目前,有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。1. 纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生, 瘢痕形成[8]。2. 神经反射学说:认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。3. 其他与发病相关的因素包括:(1)ER 表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微 环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常 ;( 5 ) 其他 , 如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA 病因机制研究的目的是基于精准医学理 念以达到对 IUA 人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。◆ ◆ ◆二、IUA 的诊断2 问题 2:IUA 的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断 IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级 A)。 (2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI 检查的益处尚不明显(推荐等级 B)。1. 宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据。2. 子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约 50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如 IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达 74.4%[11]。3. 经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边 型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。 与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔 整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚 度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断 IUA的敏感度可达 100%[13]。4. 宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异 常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查 相比,其诊断 IUA 的敏感度为 75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为 42.9%[10]。该法在宫腔完全闭 锁或子宫颈粘连时应用受限。5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔 上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现为低信号。 但由于其价格昂贵,应用于 IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或IIc)。3 问题 3:如何对 IUA 进行分类?【专家观点或推荐】(1)重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要 性(推荐等级 B)。(2)由于现有的文献报道采用多 种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽 统一,缺乏可比性。目前尚无任何 1 种分级评分标 准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均 存在自身缺陷(推荐等级 B)。(3)参照美国生育学 会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分 量表,结合 IUA 治疗效果及影响因素,同时,纳入与 治疗结局密切相关的临床指标,提出中国 IUA 分级 评分标准(推荐等级 C),见表 1。◆ ◆ ◆三、IUA 的治疗4 问题 4:IUA 的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级 C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。5 问题 5:TCRA 的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级 C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进 行 IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。 宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作 的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性 (证据等级III)。TCRA 的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫 腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于 粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。6 问题 6:TCRA 能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级 C)。1. 机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。2. 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形 电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA 治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺 的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢 痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围 的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有 可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度 IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后 再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb 或IIc)。目前尚无研究提示 TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 (证据等级IIc)。问题 7:提高 IUA 手术安全性的措施?7-1 1. 避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术 时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级 B)。重度 IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，[18] 术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术 (证据等级III)。 选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时 发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤 (证据等级IIc)。7-2 2. 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡 (证据等级III)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的 监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现 体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流 程与处理原则[18]展开救治。7-3 3. 其他影响 IUA 分离手术安全的因素:【专家观点或推荐】凡是影响宫腔手术安全性 的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级 C)。8 问题 8:IUA 手术中的其他相关问题?【专家观点或推荐】(1)强调初次 TCRA 应遵循 的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连 瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度 IUA 的 TCRA 手术建议在三级及以上医院实施,并由至少 1 名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫 内膜损伤(推荐等级C)。(2)重视手术前评估,特别 是宫腔镜检查与“IUA 诊断分级评分标准”的应用, 明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方 案及术后综合管理措施(推荐等级 C)。◆ ◆ ◆四、IUA 的手术后管理9 问题 9:IUA 分离手术后预防再粘连的措施?【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量 报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。对于 中、重度 IUA 分离手术后建议酌情选择联合预防措 施(推荐等级 C)。9-1 1. 使用宫内节育器的利与弊?【 专家观点或推荐】( 1 ) 目前对于宫内节育器(intrauterine device , IUD)在预防宫腔再粘连形成 中的价值,观点尚不一致。(2)释放孕激素的 IUD 可 能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为 IUA 分 离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级 C)。支持使用 IUD 的观点认为:IUD 可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。随机对照研究发现,使用 IUD 可使 IUA 分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到 47.2%和 28.0% (证据等 级I);中、重度 IUA 术后放置 IUD 可将再粘连形成率降到35% (证据等级I)。来自系统评价的研究结果提示,尽管 IUA 分离手术后 IUD 可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为 28.5%~100.0%,不同研究之间差异很大,一方面是由于粘连分型不同、使用的 IUD 形状不同,另一方面,同时联合其他 [24]预防措施也是造成结局不同的原因 (证据等级I)。不主张使用 IUD 的研究认为:放置的 IUD 是宫腔异物,不仅可能引起过度的炎症反应[25],还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风[25-26]险 (证据等级IIc)。1项对TCRA术后随访4年的研究发现,放置 IUD 的患者总体月经改善率为 62.7%,但总体妊娠率仅 22.5%,并且术后重复治疗率也明显升高 (证据等级IIa)。9-2 2. 宫腔支撑球囊的应用及疗效:【专家观点或推荐】(1)宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低 IUA 分离 手术后再粘连的形成(推荐等级 B)。(2)推荐放置 宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或 注气量≤5 ml,留置时间 5~7 d(推荐等级 C)。支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子 宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、 炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成 率。研究发现,TCRA 术后使用宫腔支撑球囊可使 月经改善率达到 81.4%~95.0%[27-28];并且与放置 IUD 相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的 IUA 评分,减少再粘连形成[28]。尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是, 目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达 到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还 有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜, 造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于 球囊放置的原因还将增加住院时间等。9-3 3. 生物胶类材料的作用及疗效:【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚 (推荐级别 B)。临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低 IUA 发生率及再粘连严重程度均有积极作用 (证据等级Ib)。但是, 荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入 的相关研究的证据级别较低,有待进一步高质量研 究的证实[31](证据等级I)。